Percepciones de los efectos de la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre las acciones de control de tuberculosis (página 2)

Las reformas en el sector salud influyen en la
organización, planeación, ejecución y
financiación de la prestación directa de los
servicios de
atención a la población, así como en los programas de
salud
pública. La evaluación
de los efectos de las reformas es relevante, porque permite la
identificación de avances y cumplimiento de los objetivos
planteados. En Colombia, el
panorama sectorial de la década de 1990, revela que los
programas de salud pública, como el de la tuberculosis
(TBC), pasaron de ser programas verticales de control, que
contaban con una estructura
organizativa propia, manejada desde el nivel central del Estado, a ser
intervenciones según paquetes de prestación de
servicio,
acordes con el régimen de afiliación de los
usuarios e integrado con el sistema de salud
del municipio1,2.

La TBC, por su impacto en la salud colectiva, en
Colombia se considera una enfermedad de interés en
salud pública, por lo cual amerita atención y
seguimiento especial, con el fin de garantizar su control y la
reducción de las complicaciones3,4.

En países como Brasil, Kenya,
República Checa, Bangladesh, Sur África y Zambia,
se han descrito los efectos de las reformas sectoriales en los
programas de TBC5-10. Entre los efectos negativos
encontrados se destaca el pobre reconocimiento político
del problema, la insuficiente competencia
técnica para el manejo de la TBC, la elusión de
responsabilidades por parte de los nuevos actores en salud, la
baja asignación de recursos para el
manejo de la enfermedad y las dificultades en el suministro de
los medicamentos antituberculosos. Como aspectos positivos los
estudios indican la ampliación de la atención de
TBC al sector privado, la participación de organizaciones y
trabajadores comunitarios con lo cual se ha aumentado, en algunos
casos, la cobertura y la calidad en las
acciones de
control de la TBC5-11.

En Colombia, la Secretaría Departamental de Salud
del Valle del Cauca, en convenio con la Universidad del
Valle, financió la ejecución de un estudio para
determinar los efectos que la implementación del nuevo
Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), ha producido en las acciones de
control de la TBC en el departamento del Valle del Cauca. Los
resultados sobre el componente cuantitativo ya fueron
publicados12.

Este estudio, parte de cuyos resultados se presentan en
este artículo, tuvo como propósito identificar las
percepciones que tienen actores clave involucrados en el SGSSS,
sobre los efectos de la implementación del nuevo SGSSS.
Los resultados del estudio, contribuyen a indicar elementos para
mejorar la planeación e implementación de las
acciones de control de la enfermedad, teniendo como eje la
participación comunitaria4.

MÉTODOS

Este estudio cuali-cuantitativo se llevó a cabo
en siete municipios del Valle del Cauca (Cartago, Tuluá,
Zarzal, Trujillo, Buenaventura y Cali), que representan los
cuatro polos geográficos de la región y concentran
80% de la población total del departamento además
de 80% de los casos de TBC informados. La información se recolectó entre abril
y junio de 2002.

La estrategia de
investigación utilizada fue el estudio de
caso y la técnica de recolección de
información fue la entrevista
semi-estructurada. Inicialmente se hizo un muestreo
propositivo y se seleccionaron 16 informantes clave del
ámbito nacional, departamental y local involucrados en las
acciones de control de la TBC de los niveles políticos,
administrativos, operativos y de asesoría.

Durante la fase cuantitativa del estudio, los
encuestadores identificaron los informantes clave, quienes se
seleccionaron teniendo en cuenta el criterio de ser funcionario
del sector salud (público y privado) responsable del
manejo de las acciones de la TBC en la década de
1990.

Una vez seleccionados los informantes, se
estableció con ellos contacto vía telefónica
para comunicarles los objetivos, métodos y
beneficios del estudio, conseguir su consentimiento para
participar y finalmente, acordar una cita. El total de
informantes clave entrevistados fue 15 de los 16
previstos.

La entrevista
tuvo como objetivo
explorar las percepciones de los entrevistados con respecto a los
efectos que la reforma en salud produjo en las acciones de
control de la TBC. Cada entrevista tuvo una duración
aproximada de una hora. Todas se grabaron en audio, previa
autorización de los participantes y se transcribieron en
Word
versión 7.0. En el análisis se suprimieron apartes de la
entrevista cuando el informante clave lo
solicitó.

Para el análisis de la información, se
tomó la trascripción completa de las entrevistas de
Word versión 7.0 y se transportó a Ethnograph
versión 5.013, realizándose una
categorización inductiva de los efectos de la reforma en
las en las acciones de la TBC teniendo en cuenta los factores
políticos, administrativo (en entes territoriales y en
administradoras de cada régimen de salud), financieros y
técnicos.

Surgieron algunas categorías y
subcategorías nuevas de forma deductiva del proceso de la
revisión permanente de los datos. A partir
de la información almacenada en la base de datos,
se establecieron las relaciones entre categorías y se
propusieron explicaciones para los hallazgos.

RESULTADOS

El grupo de
entrevistados estuvo conformado por asesores nacionales,
administradores de nivel nacional, departamental y local, y
personal
técnico de salud encargado de las acciones de control de
la TBC en los siete municipios del estudio.

Para la descripción de los efectos de la
implementación del SGSSS, se tuvo en cuenta la
situación del antes y el después de la reforma. El
antes lo representó el antiguo Sistema Nacional de Salud y
el después el actual Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

Factores administrativos. Reducción
del personal de salud y asignación de la coordinación de las acciones de la TBC en
recurso humano no idóneo. Hubo consenso entre los
entrevistados que antes de la implementación de la reforma
en salud, existían más recursos tanto financieros
como humanos para el desarrollo de
acciones en la TBC. Estos recursos se reflejaban en las
campañas directas de promoción y prevención que se
realizaban desde el nivel central del Estado, que eran clave en
el cumplimiento de las actividades propuestas para el control de
la enfermedad por parte de las instituciones
de salud. De igual manera, el grupo de entrevistados considera
inexistente la coordinación administrativa de las acciones
de control en los municipios después de la reforma;
ésta se encuentra bajo la responsabilidad de personas que no poseen
capacidad técnica-administrativa, ni idoneidad para
trabajar en este tipo de programas y, especialmente, en el
programa de
TBC.

Pérdida del papel de las entidades
estatales de control y regulación para las actividades de
TBC. Referente al papel de las entidades estatales en el
control y regulación de las actividades de TBC,
después de implementada la reforma, la mayoría de
los entrevistados percibieron que la descentralización y las políticas
de reducción del Estado, desmantelaron el programa
vertical de la TBC, pues contaba con una estructura organizativa
propia encargada de realizar las labores de control, supervisión y sanción; con ello, se
afectó de manera negativa el cumplimiento de estas
actividades.

Igualmente, con la desintegración de la
estructura administrativa del programa de TBC en el nivel
nacional y departamental, los entrevistados consideraron
afectadas las acciones de planeación, regulación y
control de las actividades de la TBC que se realizaban en los
municipios, debido a la asignación de la responsabilidad
en salud a entes municipales que aún no cuentan con
capacidad técnica para asumirla provocando resultados
negativos para la salud pública en Colombia.

Uno de los entrevistados ilustra lo anterior planteando
que:

"…en el Sistema Nacional de Salud había
una estructura, con todos los problemas que
podía tener, pero en cierta forma muy calificada y
esas…(sic) y estaba la estructura. Mientras que ahora se cambia
de una forma a otro, sin haber una transición. Se le dice
al municipio usted tiene que asumir estos… mucha gente en el
municipio no sabe cómo asumirlo
exactamente…"

Desintegración del sistema de
información y monitoreo. Algunos de los
entrevistados consideran que después de implementada la
reforma, el sistema de información y monitoreo de las
acciones de la TBC se vio afectado, y refieren que esto se
refleja en la no claridad de la frecuencia y el flujo de la
información, ni su utilidad.
Además, algunos de ellos consideran que las entidades
estatales no tienen claridad de las acciones realizadas por los
nuevos actores con respecto al programa de TBC, en parte por la
ausencia de informes de
estas instituciones y, también por el débil papel
regulador de las secretarías de salud municipales y
departamentales.

Factores políticos

Manejo "polítiquero" de la salud. La
mayoría de los entrevistados expresó que por las
oportunidades de cambio o
movilidad de personal que produjo la reforma, en algunos casos se
le dio un manejo clientelista a la asignación de las
nuevas responsabilidades al personal de salud. Ello
dificultó la continuidad del personal ya capacitado y
debilitó el programa de TBC.

En la agenda pública el tema de la TBC no es
prioridad. El total de los entrevistados expusieron que no
existe interés por parte de los directores o tomadores de
decisión en salud hacia el tema de la TBC y enfatizaron
que esto se ve reflejado en los planes de atención
básica (PAB) donde son mínimas o inexistentes las
actividades diseñadas en TBC; se expresaron diferentes
ejemplos entre ellos la captación de sintomáticos
respiratorios, lo que consideran algunos de ellos que puede estar
reflejándose en los resultados negativos actuales de esta
enfermedad en el departamento.

Factores financieros

Elusión de responsabilidad con las acciones de
la TBC por parte de las EPS y las ARS. Igualmente, la
mayoría de los entrevistados opinan que las actividades de
la TBC no tienen ningún tipo de inversión de recursos por parte de las EPS
y las ARS, y refieren que, a pesar de que el Estado
asigna los recursos para la
administración de los riesgos en
salud de los afiliados, las aseguradoras están evitando
invertirlos y lo toman como un factor de ganancia, continuando la
remisión de los pacientes al sector
público, para que se sigan haciendo cargo de
ellos.

Disminución y dilución de los recursos
para la TBC por parte del Estado. Con respecto al tema de
financiación se encontraron opiniones diversas entre los
entrevistados. Los que cumplen funciones
administrativas y operativas de las acciones de control,
consideran que con la implementación de la reforma en
salud los recursos para el programa se vieron afectados por
recortes presupuestales desde el nivel nacional, así como
por la falta de planeación de los actores locales en la
distribución del gasto; de otro lado, los
entrevistados pertenecientes al sector político y de
asesoría nacional del programa, refirieron que la
dificultad de financiación se debe a la dilución de
los recursos y la ausencia de coordinación financiera
entre los diferentes actores de la salud.

Factores técnicos

Actores no idóneos que realizan procesos
irregulares en salud afectando las actividades de control de la
TBC. Los entrevistados pertenecientes al nivel administrativo
y técnico perciben que las acciones de control de la TBC
se han delegado a actores poco idóneos, como los entes
territoriales, las administradoras de salud o las instituciones
prestadoras de servicios de salud (IPS) sobre todo privadas, lo
cual consideran han afectado las actividades de control, que se
han visto reflejadas entre otros, en acciones irregulares de
captación de sintomáticos respiratorios, estudios
de contactos y adherencia de pacientes con TBC a los esquemas de
medicación.

Elusión de responsabilidad con las acciones de
la TBC por parte de EPS y ARS. De otro lado, la
implementación de la reforma en salud trajo consigo
cambios en las estructuras
administrativas de los programas de salud y se le asignó a
los entes territoriales y a las EPS y ARS la responsabilidad del
diseño
e implementación de las actividades de control de TBC.
Pese a estas determinaciones, la mayor parte de los entrevistados
perciben que el sector privado representado en las EPS y ARS, a
pesar de tener una gran participación en el sistema de
salud han confundido su responsabilidad inicial de administrar
salud y han desarrollado un concepto de
administrar dinero, lo que
consideran afecta negativamente la calidad del servicio de salud
que se presta, sobre todo en enfermedades de
interés en salud pública como la TBC. Este abordaje
de las EPS y ARS es percibido por algunos de los entrevistados,
como una dificultad para la puesta en marcha de las normas de
obligatorio cumplimiento para enfermedades de interés en
salud pública, porque piensan que muchas de estas
administradoras creen que estas acciones son responsabilidad de
la red
pública de salud.

Por lo anterior, la mayor parte de los entrevistados
creen que esta elusión de responsabilidad por parte de las
administradoras, ha generado en los diferentes actores del
sistema de salud la concepción de una disminución
de las actividades de los programas de control como el de la TBC,
lo que hace suponer que ha generado situaciones de riesgo tanto para
la salud de las personas, como para el éxito
del programa.

De manera complementaria algunos entrevistados opinan
que con la implementación de la reforma se
pretendió mejorar la oferta de
servicios de salud, la percepción
es que a pesar de que se incluyó al sector privado con la
participación de sus IPS para la ampliación de la
oferta en TBC, sigue centrándose con mayor frecuencia en
el sector público la responsabilidad de las acciones para
esta enfermedad.

Disminución en los indicadores de
seguimiento y gestión
de TBC. La percepción general de los participantes en
el estudio es que los indicadores de seguimiento y gestión
de la TBC a partir de la implementación de la reforma, han
tenido una tendencia a la baja, o lo que es más
preocupante, a la no realización de actividades y, por
ende, al no informe de las
mismas.

«…En general, pienso que lo que son los
programas después de establecida la Ley 100 y el
modelo de
traslado de la responsabilidad hacia los entes locales, no
solamente el programa de TBC sino en general todos los programas,
se cayeron. No es gratuito que uno haya visto problemas de
difteria, los problemas de sarampión… ¿por
qué? se trasladaron unas responsabilidades, pero mucha
gente en el municipio no sabe cómo asumirlo
exactamente….»

Barreras de acceso a los servicios de la TBC por
parte de las EPS-ARS. Finalmente, la mayoría de los
informantes clave expresaron que la tramitología es una
barrera de acceso a los servicios de salud, que se presenta con
más frecuencia en las EPS y ARS, lo cual es percibido como
una causa del deterioro del programa. Opina un trabajador de la
salud:

«Es decir, las administradoras comienzan a
decir qué servicio monta y en qué lugar, entonces
empieza a pasar la radiografía en un sitio, la
baciloscopia es en otro, el tratamiento es en el otro, entonces
el paciente se aburre… se mama… se
va…»

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio sobre las percepciones de los
tomadores de decisión acerca de los efectos de la reforma
del sector salud sobre las acciones control de la TBC en el Valle
del Cauca, muestran que la reforma ha tenido un impacto negativo
en los programas, sobre todo en lo referente al papel que el
Estado venía cumpliendo, a la incursión de nuevos
actores y en la calidad y cantidad de los procesos y resultados
de las acciones de la TBC.

En el primer caso, como en otras
experiencias14, se redujo el papel de dirección, planeación, control y
regulación de las acciones de control de la TBC por parte
del Estado. En el caso colombiano, sobre todo en el Valle del
Cauca, los actores del sistema sugieren que los entes
públicos de salud municipales y departamentales no tienen
una estructura clara para el manejo del programa de la TBC, que
refleja su falta de capacidad administrativa y operativa y
dificulta su relación con los nuevos actores en salud
(EPS, ARS e IPS privadas). En países como
Brasil5, se determinó que la ausencia de
monitoreo de la implementación del sistema local de salud,
así como la poca capacidad operativa, afectó las
actividades del control de la TBC, sobre todo en la
identificación de casos.

Aunque se esperaba que la inclusión de nuevos
actores y nuevas fuentes de
financiamiento condujera a mejorar y aumentar las acciones de
control de la TBC, la percepción es que estos nuevos
actores tienen poco interés en desarrollar actividades de
promoción y prevención, especialmente en
enfermedades como la TBC, pese a la responsabilidad que el nuevo
sistema de salud les asignó. Ello afecta de manera
significativa y negativa el cumplimiento de las metas en
salud.

De igual manera, la referencia por parte de los actores
del sistema acerca de la ineficiencia en el manejo de los
recursos financieros, así como la no inversión de
los recursos para promoción y prevención tanto en
las EPS y ARS como en las entidades estatales municipales y
departamentales, ha afectado los procesos de control de
enfermedades tan importantes como la TBC.

En Colombia el anterior fenómeno ya había
sido descrito por otros autores15, donde en una
muestra de
municipios se encontró que las bajas coberturas por parte
de los programas de promoción y prevención se
debieron a una evasión de responsabilidades y recursos por
parte de las aseguradoras como también de las
secretarías municipales y departamentales de
salud.

Otro escenario fue el presentado en países como
Brasil5, Kenia6 y Zambia10, en
donde las actividades de la TBC se vieron afectadas porque la
implementación de la reforma produjo reducción de
la financiación en los programas de TBC por parte de los
gobiernos. Por el contrario, se informa que en
Bangladesh8 la reforma en salud permitió un
fortalecimiento de las actividades del programa de TBC debido a
una alianza conjunta entre el gobierno nacional
de ese país y organizaciones internacionales en
salud.

Con respecto a la reducción de la cantidad y
calidad de los procesos y resultados de las acciones de la TBC,
la percepción de los entrevistados es que ello es producto de un
personal administrativo y operativo de las actividades de
control, sin ninguna preparación ni manejo del nuevo
escenario para el control de la enfermedad, resultado similar
encontrado por Ayala y Kroeger16 en los departamentos
de Antioquia y de la costa atlántica colombiana en donde
nuevos actores como las EPS y ARS por lo general, están
administradas por personal sin ninguna concepción de lo
qué es salud y sobre todo lo que es salud
pública.

Finalmente, se espera que el personal encargado del
direccionamiento de las acciones de control de la TBC en el
departamento del Valle del Cauca plantee una agenda de trabajo donde
confluyan los diferentes actores del sistema y se expongan
acciones encaminadas al manejo coordinado de las actividades de
control de la enfermedad tanto en la parte técnica como en
la financiera.

AGRADECIMIENTOS

Al convenio interadministrativo Secretaría
Departamental de Salud del Valle del Cauca-Facultad de Salud,
Universidad del Valle, año fiscal 2001,
por la financiación realizada a esta investigación.
A Jorge Ernesto Victoria, funcionario de la OPS en Bucaramanga y
a Ernesto Jaramillo, asesor de la OMS en Ginebra, por la
asesoría técnica en la formulación y
consolidación del estudio. A Carlos Alfonso Osorio,
Director de la Escuela de Salud
Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, por el
acompañamiento administrativo y financiero en la
ejecución del proyecto en el
marco del convenio y a los funcionarios de la Secretaría
Departamental e instituciones de salud del
departamento.

REFERENCIAS

1. OPS-OMS-Ministerio de Salud. Evaluación
conjunta del programa nacional de control de tuberculosis de
Colombia, 1999. Bogotá: OPS-OMS-Ministerio de Salud.
Informe de trabajo; 1999.

2. Victoria J. El control de la tuberculosis en el
sistema de general de seguridad social en salud de Colombia.
Medicas UIS 1998; 12: 265-269.

3. Ministerio de Salud. Guía integral de
tuberculosis. Resolución 412 de febrero de 2000.
Bogotá: Ministerio de Salud; 2000.

4. Ministerio de Salud. Acuerdo 117 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, de diciembre 29 de 1998.
Bogotá: Ministerio de Salud; 1998.

5. Kritsk A, Ruffino-Netto I. Health sector reform in
Brazil: impact on tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis
2000; 4: 622-626.

6. Hanson C, Kibuga D. Effective tuberculosis control
and health sector reforms in Kenya: challenges of an increasing
TB burden and opportunities through reform. Int J Tuberc Lung Dis
2000; 4: 627-632.

7. Trnka L, Madaras A, Krejbich F, Zatloukal P.
Tuberculosis control and surveillance in changing health reform
in the Czech Republic. Med Arch 1999; 53 (Suppl 1):
11-12.

8. Kumaresan J, de Colombani P, Karim E. Tuberculosis
and health sector reform in Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis
2000; 4: 615-621.

9. Wilkinson D. Tuberculosis and health sector reform:
experience of integrating tuberculosis services into the district
health system in rural South Africa. Int J
Tuberc Lung Dis 1999; 3: 938-943.

10. Bosman M. Health sector reform and tuberculosis
control: The case of Zambia. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:
606-614.

11. Weil D. Advancing tuberculosis control within
reforming health systems. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:
597-605.

12. Carvajal R, Cabrera G, Mateus JC. Efectos de la
reforma en salud en las acciones de control de tuberculosis en el
Valle del Cauca, Colombia. Biomedica 2004; 24:
138-148.

13. Seidel John. Ethnograph 5.0. 1995. Amherst.
MA.

14. Ugalde A, Homedes N. Descentralización del
sector salud en América
Latina. Gaceta Sanitaria 2002; 16: 18-29.

15. Fernández SY, Pastor MP. Proyecto municipios
centinela: Evaluación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Colombia 1995-1998. Rev Fac Nal Salud Publica
(Universidad de Antioquia) 2001; 19: 1:9-23.

16. Ayala C, Kroeger A. La reforma del sector salud en
Colombia y sus efectos en los programas de control de
tuberculosis e inmunización. Cad Saude Publica 2002; 18:
1771-1781.  

Rocío Carvajal, Enf., MSP.1,
Gustavo Alonso Cabrera, Fon, MSPH, Dr.SP.1,2, Janeth
Mosquera, Trab. Social, Mag. Trab. Social1.
1. Investigador División de Salud Fundación
FES–Social, Cali.
2. Profesor
Asociado, Facultad Nacional de Salud Pública (FNSP)
Universidad de Antioquia, Medellín.